Unknown
| | Đăng ký:
28/03/2024 Tham gia:
28/03/2024 Điểm:
0 Bài:
0 |
BẢO ĐẢM CHẤT LƯỢNG XÉT NGHIỆM
Phòng xét nghiệm hóa sinh
cung cấp cho các thầy thuốc kết quả xét nghiệm để dự phòng, chẩn đoán và điều
trị bệnh. Chất lượng của các kết quả xét nghiệm gắn liền với chất lượng điều
trị bệnh. Việc cung cấp các kết quả xét nghiệm không đúng sẽ dẫn đến sự chẩn
đoán bệnh không chính xác. Do vậy đảm bảo chất lượng xét nghiệm là yếu tố quan
trọng hàng đầu trong công việc hàng ngày của một phòng xét nghiệm.
Đảm bảo chất lượng xét nghiệm trong các phòng xét nghiệm bao gồm tất cả các
hoạt động về tổ chức công việc, kỹ thuật tiến hành … nhằm đảm bảo cho kết quả
xét nghiệm có thể tin cậy được. Đảm bảo chất lượng bao gồm cả kiểm tra chất
lượng, thao tác lấy bệnh phẩm, chuẩn bị mẫu thử, lựa chọn kỹ thuật phân tích,
tính toán báo cáo kết quả xét nghiệm. Đồng thời kết quả xét nghiệm cũng phải
nhanh chóng chuyển đến nơi sử dụng tốt nhất các kết quả đó. Như vậy bảo đảm
chất lượng xét nghiệm bao gồm thực hiện tất cả các phương pháp, quy trình và
hoạt động nhằm giúp cho thầy thuốc điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.
Để bảo đảm có kết quả tin cậy, đảm bảo
chất lượng đòi hỏi:
-
Quản lý tốt phòng
xét nghiệm
-
Chất lượng chuyên
môn cao của đội ngũ cán bộ, kỹ thuật viên xét nghiệm
-
Kỹ thuật phân
tích xét nghiệm được sử dụng đúng
-
Trang thiết bị máy
móc phân tích hiện đại, chính xác.
-
Sử dụng có hiệu
quả các kết quả xét nghiệm.
Một kết quả xét nghiệm được thực hiện tốt,
cho kết quả tin cậy mà người sử dụng kết quả xét nghiệm ( thường là thầy thuốc)
không am hiểu đầy đủ về sự biện luận kết quả các xét nghiệm thì điều này cũng
sẽ hạn chế hiệu quả của công tác xét nghiệm vì thực chất công tác xét nghiệm để
tăng cường chất lượng phòng bệnh , điều trị bệnh và chăm sóc sức khỏe cộng
đồng.
Một quá trình từ khi bắt đầu lấy bệnh phẩm
để làm xét nghiệm, tiến hành làm xét nghiệm tới khi sử dụng kết quả xét nghiệm
gồm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn trước xét nghiệm ( pre analytical phase): giai đoạn này bao gồm những công tác chuẩn bị
cho việc làm xét nghiệm, chuẩn bị bệnh nhân, lấy mẫu bệnh phẩm, chuẩn bị thuốc
thử, chuẩn hóa thiết bị xét nghiệm. Các khoa lâm sàng chịu trách nhiệm chính
trong việc lấy bệnh phẩm do các điều dưỡng thực hiện trừ trường hợp đòi hỏi kỹ
thuật đặc biệt chẳng hạn như khí máu. Cần bảo đảm lấy và bảo quản bệnh phẩm
đúng quy cách ( dụng cụ khô, sạch, dùng chất chống đông thích hợp hoặc chất bảo
quản nước tiểu khi cần, ghi đúng tên bệnh nhân trên ống máu, gửi kịp thời đến
phòng xét nghiệm …). Những sai sót trong quá trình lấy và bảo quản bệnh phẩm sẽ
dẫn đến sai sót trong kết quả xét nghiệm như lấy máu vỡ hồng cầu làm Kali máu
cao, hoặc đưa chậm máu đến phòng xét nghiệm sẽ làm nồng độ Glucose trong máu
giảm ( mỗi giờ bị giảm 17 % do hồng cầu tiêu thụ glucose). Hoặc lấy nước tiểu
24 h không dặn kỹ bệnh nhân dễ bỏ không lấy nước tiểu khi đi cầu hoặc khi tắm.
- Giai đoạn xét nghiệm (analytical phase): giai đoạn này gồm tất cả
những bước tiến hành xét nghiệm, từ khi đo thể tích mẫu bệnh phẩm, thêm các
thuốc thử vào bệnh phẩm, tao phản ứng hóa học tới khi tính kết quả xét nghiệm.
Kết quả xét nghiệm chỉ được tin cậy và được sử dụng làm cơ sở cho việc chẩn
đoán khi nó đã được kiểm tra chất lượng. Muốn vậy phòng xét nghiệm phải tiêu
chuẩn hóa các dụng cụ và máy móc. Thí dụ các pipet cần định kỳ kiểm chuẩn tại
các trung tâm tiêu chuẩn… Phòng xét nghiệm đồng thời phải làm tốt công tác kiểm
tra chất lượng, duy trì nội kiểm tra chất lượng hàng ngày và tham gia vào
chương trình ngoại kiểm tra chất lượng.
Một việc cũng cần phải chú ý
là phải ghi kết quả đúng trị số, đúng bệnh nhân, đúng đơn vị và gửi trả kết quả
kịp thời
- Sử dụng kết quả xét nghiệm: giai đoạn sau xét nghiệm (post analytical phase) đó
là giai đoạn sử dụng kết quả xét nghiệm của thầy thuốc để biện luận lâm sàng
phục vụ cho chẩn đoán, đánh giá chức năng các cơ quan của cơ thể, điều trị và
tiên lượng bệnh.
Trong giai đoạn này người cán bộ xét nghiệm
cũng như thầy thuốc cần chú ý tới những điều kiện của bệnh nhân như giới tính,
tuổi, chế độ ăn, điều kiện sinh học của bệnh nhân… có thể ảnh hưởng tới kết quả
xét nghiệm
Tất cả các giai đoạn trên đều có những
nguyên nhân dẫn đến các sai số cho kết quả xét nghiệm, nhưng giai đoạn quan
trọng nhất là giai đoạn xét nghiệm.
I. Giai đoạn trước xét nghiệm:
Những xét nghiệm được thực hiện bởi các
phòng xét nghiệm chịu ảnh hưởng của những điều kiện sinh học của bệnh nhân, kỹ
thuật xét nghiệm cũng như thao tác của cán bộ xét nghiệm. Việc kiểm soát những
sai số ở thời kỳ trước xét nghiệm rất cần thiết để đảm bảo chất lượng kết quả
xét nghiệm.
1. Lấy mẫu máu xét nghiệm:
Lấy mẫu xét nghiệm là công việc đầu tiên của
công tác xét nghiệm, lấy bệnh phẩm sai quy cách có thể gây ra những sai số lớn
nhất cho kết quả xét nghiệm. Lấy một bệnh phẩm đúng quy cách không phải là một
công việc dễ vì công việc này thường không được thực hiện bởi một nhân viên chuyên
trách của phòng xét nghiệm mà qua trung gian của nhiều bộ phận khác nhau.
Nguyên nhân phổ biến của những sai số xét
nghiệm thường không phải là bản thân việc làm xét nghiệm mà là những sai số do
lấy mẫu bệnh phẩm. Để hạn chế sai số này mỗi phòng xét nghiệm cần có bảng hướng
dẫn chi tiết các quy định lấy mẫu
Máu xét nghiệm có thể được lấy ở tĩnh mạch,
mao mạch và ít hơn là ở động mạch. Cả 3 nơi này máu lấy ra đều có thể được dùng
làm xét nghiệm. Một số chất có nồng độ không thay đổi ở 3 nơi trên. Nhưng có
một số chất có thể có sự thay đổi do thay đổi chuyển hóa hoặc do sự phân bố
khác nhâu giữa hai khu vực của cơ thể. Ví dụ:
- Nồng độ khí máu động mạch
khác với khí máu tĩnh mạch: nồng độ ôxy ở máu động mạch cao hơn so với máu tĩnh
mạch, trái lại nồng độ CO2 ở
máu tĩnh mạch lại cao hơng trong máu động mạch.
- Nồng độ glucose máu động
mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch
- Nồng độ protein máu mao
mạch cao hơn so với máu tĩnh mạch.
+ Máu mao mạch được lấy khi
cần một thể tích nhỏ máu
Lấy máu mao mạch là một phương pháp đặc biệt
cần thiết khi lấy máu ở trẻ sơ sinh và trẻ em, nhưng nó cũng có thể áp dụng cho
người lớn. Để tránh sai số do hòa loãng khi lấy máu mao mạch thì phải đảm bảo
cho máu chảy tự do, không nên bóp nặn vị trí lấy máu và bỏ giọt máu đầu tiên
trước khi lấy máu.
Vị trí lấy máu mao mạch có thể ở
-
Dái tia ( người
lớn và trẻ em)
-
Đầu ngón tay ( ở
trẻ em và người lớn)
-
Đầu ngón tay ( ở
trẻ sơ sinh)
-
Ngón chân cái
hoặc ở hai phía của gan bàn chân (ở trẻ sơ sinh)
2. Thời gian buộc garô:
Thường người ta buộc garô ở vị trí lấy máu
tĩnh mạch để lấy máu. Sự cô máu ở thời gian 3 phút sau khi buộc garô cao hơn so
với thời điểm 1 phút. Ở thời điểm 3 phút, sự ứ động máu làm tăng sự phân hủy
yếm khí glucose máu và làm giảm pH máu cùng sự tích tụ của lactate. Hiện tượng
thiếu ôxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào. Có sự tăng nồng độ ion Ca++
và Mg++ ở máu trong thời gian buộc garô. Tốt hơn hết là cởi garô
ngay sau khi kim đã vào tĩnh mạch.
3. Tư thế của bệnh nhân khi
lấy máu:
Tư thế khác nhau của bệnh nhân khi lấy máu
(nằm hay đứng) cũng có thể làm thay đổi nồng độ một số chất trong máu. Để lấy
máu của bệnh nhân ngoại trú tốt nhất bệnh nhân cần được ngồi nghỉ 10 phút trước
khi lấy máu.
Thay đổi nồng độ của một số chất trong máu
khi thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm sang ngồi: Urê giảm 3%, Kali tăng 3%,
Canxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, Protein tăng 10% , AST tăng 15%, ALT tăng
15%, đặc biệt Cholesterol tăng 18%.
4. Thời gian lấy máu:
Do có sự thay đổi sinh học ngày đêm (nhịp
sinh học) hoặc theo chu kỳ tháng của một số chất trong máu, nồng độ một số chất
có thể thay đổi tùy theo thời gian lấy máu, ví dụ nồng độ cortisol có đỉnh cao
nhất vào buổi sang (6-8 h) và giảm dần vào buổi chiều và nửa đêm. Sự thay đổi
tương tự cũng xảy ra với sắt huyết thanh và ngay cả với glucose. Kết quả dung
nạp glucose cũng cao hơn ở buổi chiều so với buổi sáng. Sự bài tiết hormone
tăng trưởng GH thấp khi thức.
5. Thời gian nhịn ăn trước
khi lấy máu
Thời gian nhịn ăn kéo dài 48 h làm tăng
nồng độ bilirubin huyết thanh và làm giảm nồng độ albumin, prealbumin và
transferring. Nên lấy máu ở thời gian đói qua đêm, ít nhất là 12 h trước khi
lấy máu vì nồng độ triglyceride máu có thể bị ảnh hưởng bởi bữa ăn ở thời điểm
9 h trước khi lấy máu
6. Chất chống đông và chất
bảo quản:
Chất ức chế phân hủy glucose trong máu như
fluor cần thiết cho sự bảo quản máu, trừ trường hợp huyết thanh hoặc huyết
tương có thể được tách tức thì khỏi tế bào. Máu lấy để định lượng glucose không
có chất bảo quản sẽ bị giảm chất lượng khoảng 7% trong giờ đầu sau khi lấy máu. Chậm tách hồng cầu khỏi
huyết thanh sẽ làm cho các thành phần trong hồng cầu thoát ra huyết thanh hoặc
huyết tương. Điều này đặc biệt quan trọng khi xét nghiệm kali máu.
Lithium heparin với nồng độ 14,3 đơn vị/ml
máu thường được dùng làm chất chống đông trong việc lấy huyết tương, không làm
thay đổi trị số của điện giả và protein toàn phần. Heparin nước có thể gây sai
số do pha loãng mẫu máu, điều này có thể khắc phục bằng cách làm đông khô
heparin trong bơm tiêm.
Chất chống đông muối EDTA (ethylene diamin
tetraacetat) tốt nhất là di-potassium EDTA, thường được dùng để lấy máu làm xét
nghiệm huyết học nhưng không được dùng để lấy máu làm xét nghiệm định lượng
kali và canxi. Nồng độ cuối cùng của chống đông EDTA là 1,5 (± 0,3) mg/ml máu.
EDTA là chất chống đông lý tưởng để ổn định lipid vì nó ngăn chặn sự ôxy hóa
lipid nhờ phản ứng tạo phức hợp, chelat hóa
7. Lưu giữ máu:
Khoảng thời gian từ khi lấy máu tới khi máu
được xét nghiệm ( thời gian lưu giữ máu) làm thay đổi nồng độ chất của máu. Máu
để đo khí máu, nếu không được giữ trong nước đá sẽ bị giảm chất lượng đáng kể
trong vòng 15 phút. Lưu giữ máu ở nhiệt độ phòng sẽ làm giảm đáng kể pH, CO2
, và PO2. Glucose nếu không tách huyết thanh hoặc huyết tương ngay
mỗi giờ sẽ bị giảm khoảng 17%.
Lưu giữ máu trong nước đá hoặc trong tủ
lạnh (0-40) làm chậm quá trình giảm chất lượng đi 10 lần.
8. Sự tan huyết:
- Tan huyết
do lấy máu không tốt, làm tăng các thành phần của hồng cầu (kali,
phosphate…) trong huyết thanh hay huyết tương và làm tăng hemoglobin.
- Hemoglobin có thể gây nhiễu
trong một vài phương pháp xét nghiệm mà độ hấp thụ được được đo ở bước song gần
với độ hấp thụ tối đa của oxyhemoglobin ( 410, 540, 580nm)
9. Tác dụng của tiêm truyền:
Nồng độ glucose máu có thể tăng rất cao nếu
máu được lấy ở cùng tay đang được truyền glucose. Vì vậy bao giờ máu cũng phải
được lấy ở tay khác với tay được truyền glucose
III. Sử dụng kết quả xét nghiệm: Những thay đổi do
nguồn gốc sinh học
Việc thầy thuốc nhận định sai kết quả xét
nghiệm là điều thường xảy ra. Ngoài việc so sánh những kết quả xét nghiệm của
bệnh nhân với những trị số của người bình thường, khỏe mạnh mà người ta thường
gọi là giới hạn quy chiếu (reference range), thầy thuốc chỉ có thể biện luận
đúng kết quả xét nghiệm của bệnh nhân sau khi đã xem xét cẩn thận từng bệnh
nhân, về các điều kiện sinh học của họ ( giới tính, tuổi, chế độ ăn, sự tập
luyện về thể lực, thuốc đã điều trị …)
1.Biến thiên cá thể:
Do nhịp điệu sinh học, quá trình trưởng
thành, trạng thái dinh dưỡng. Muốn xác định biến thiên sinh học cá thể, người
ta xác định liên tiếp một thông số trên cùng một người trong một thời gian.
Thường chỉ được thực hiện trên rất hiếm người vì khó thuyết phục nhiều người
chịu xét nghiệm lặp đi lặp lại nhiều lần trong ngày hoặc trong nhiều ngày.
2. Biến thiên quần thể:
Những trị số của một thông số sinh học ở
những người khác nhau thường khác nhau, quần thể càng không thuần nhất thì biến
thiên càng lớn. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng: tuổi, giới, hoạt động dinh dưỡng…Những
thông số sinh học nào càng chứa nhiều yếu tố ảnh hưởng càng có hệ số biến thiên
sinh học quần thể càng lớn.
3. Giới tính:
Nồng độ của một số chất trong máu và nước
tiểu có khác nhau giữa nam và nữ khỏe mạnh, bình thường. Ví dụ nữ có nồng độ Hb
máu bình thường thấp hơn nam. Đó là chưa kể tới sự khác nhau đương nhiên giữa
nam và nữ về nồng độ các hormone sinh dục. Khối lượng cơ của nam giới lớn hơn
nên creatin ở nam cũng cao hơn nữ.
Một số thành phần có nồng độ thay đổi không
đáng kể theo giới như urê, glucose, phosphatase kiềm.
Nồng độ của một số chất và
hoạt độ của một số enzyme giữa nam và nữ ( trong máu hoặc trong huyết thanh
Thành phần
|
Nam
|
Nữ
|
Hemoglobin g/l
|
130
- 180
|
120
- 160
|
Acid Uric mmol/l
|
< 416
|
< 360
|
ALT U/l
|
10
- 40
|
10 – 32
|
AST U/l
|
10
- 40
|
10
- 32
|
4. Tuổi
Nồng độ của một số chất thay đổi tùy theo
tuổi. Đặc biệt là giữa trẻ sơ sinh và
người trưởng thành, như đối với bilirubin, glucose, protein toàn phần, sắt.
Những thay đổi này nếu không được lưu ý có thể dẫn đến nhầm lẫn khi biện luận
kết quả xét nghiệm.
Trẻ sơ sinh có nồng độ:
-
Bilirubin,
phosphatase kiềm bình thương cao hơn so với người lớn.
-
Urê, creatinin huyết
tương, protein toàn phần, glucose máu thấp hơn so với người lớn ( do thể tích
huyết cầu tăng ở trẻ sơ sinh nên glucose được chuyển hóa nhanh chóng)
Nồng độ một số chất cũng thay đổi theo
tuổi từ người trưởng thành đến người cao tuổi, rõ rệt nhất là sự thay đổi của
creatinin, cholesterol và phosphatase kiềm huyết thanh: creatinin và
cholesterol huyết thanh bình thường ở người cao tuổi cao hơn so với ở người
trưởng thành.
Thành phần
|
Sơ sinh
|
1 – 14
tuổi
|
Trưởng
thành
|
Hemoglobin (Hb) g/l
|
145 - 245
|
|
120 – 180
|
Urê (mmol/l)
|
2,5
|
|
3,5- 7,5
|
Creatinin (mmol/l)
|
30 -40
|
35-60
|
50 – 107
|
Glucose (mmol/l)
|
1,75 – 2,25
|
|
3,9- 6,4
|
Bilirubin (mmol/l)
|
< 300
|
|
1- 17
|
AST
|
10 – 50
|
|
10- 40
|
ALT
|
< 25
|
|
10 – 40
|
Phosphatase kiềm (U/l)
|
< 420
|
< 960
|
< 275
|
5. Chế độ ăn và tập quán sinh
hoạt:
Chế độ ăn của bệnh nhân đôi khi ảnh hưởng
tới nồng độ của một số thành phần trong máu. Bảng sau đây liệt kê một số thành
phần của máu có những thay đổi rõ rệt do chế độ ăn
Thành phần
|
Thay đổi
|
Triglycerid huyết thanh
|
Tăng sau bữa ăn giàu lipid
|
Phosphat và canxi huyết
thanh
|
Tăng sau khi uống một lượng
lớn sữa
|
Urê huyết thanh
|
Tăng sau bữa ăn giàu protid
|
Glucose huyết thanh
|
Tăng sau bữa ăn giàu glucid
|
GGT ( Gamma glutamyl
transferase)
|
Tăng sau khi uống nhiều
rượu
|
AST ( aspartat amino transferase)
|
Tăng sau khi uống nhiều
rượu
|
Chất ceton niệu
|
Tăng khi đói.
|
- Rượu: ở một số người nghiện
rượu nặng, có sự thay đổi hoạt độ của các enzyme: ALT, AST và nhất là GGT
- Hút thuốc lá: thường không ảnh hưởng tới kết quả của các
thành phần trong máu. Tuy nhiên khói thuốc lá chứa monoxide cacbon (CO) và vì
CO có ái lực với Hb cao hơn so với ôxy nên nồng độ carboxy hemoglobin (HbCO) ở
người nghiện thuốc lá cao.
- Cà phê: cafein ức chế
phosphodiesterase ( một enzyme phân hủy AMP vòng thành 5’AMP) do vậy AMP vòng
(AMPc) không được làm mất hoạt hóa thành
5’AMP. Quá trình phân hủy glucose và lipid tăng sự tăng cường phân hủy
lipid làm tăng nồng độ acid béo tự do huyết tương lên gấp 3 lần.
6. Tập luyện về thể lực
Tập luyện thể lực có thể gây ra sự thay đổi
đáng kể về hoạt động enzyme của cơ. Creatin phosphokinase (CK) cũng như
aspartat amino tranferase (AST) tăng rõ rệt sau tập luyện về thể lực, do vậy
kết quả xét nghiệm ở người sau tập luyện nặng về thể lực tương tự như với ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Hemoglobin niệu có thể xuất hiện sau khi
luyện tập nặng, ví dụ sau khi chạy đường dài, đua ngựa và tất cả những quá
trình luyện tập nặng về thể lực. Sự luyện tập nặng kéo dài cũng dẫn đến sự tăng
đáng kể một số hormone trong đó có adrenalin và những hormone sinh dục.
Haptoglobin, transferin và urê tăng trong
máu sau hoạt động thể lực cùng với LDH. Protein huyết thanh ở người đi được cao
hơn người nằm liệt giường
7. Stress.
Gây tăng triglyceride, cholesterol, uric,
cortisol, glucose, hormone tăng trưởng, catecholamine và acid béo tự do trong máu. Vì vậy phải chú ý trạng thái
tâm lý của bệnh nhân khi lấy máu nhất là với những bệnh nhân quá sợ hãi.
8. Phụ nữ
a. Có thai:
Albumin, calci, vitamin C, globulin miễn
dịch, hồng cầu và urê giảm, phosphatase kiềm tăng 2 đến 3 lần do xuất hiện
phosphatase kiềm nhau thai, alpha fetoprotein,a-antitrypsin, amylase, cholesterol, triglyceride,
cortisol cũng tăng.
b. Chu kỳ kinh nguyệt và mãn
kinh
Trong chu kỳ kinh nguyệt có những thay đổi
về hormone (FSH, LH, progesterone, estrogen và aldosteron), acid amin, acid
ascorbic, cholesterol, creatinkinase và magiê. Khi mãn kinh phosphatase kiềm,
calci, phosphate và uric tăng, estrogen và 17-cetosteroid giảm
9. Nhịp điệu ngày đêm.
Phosphatase kiềm giảm 25 – 50% trong buổi
sáng, cortisol có nồng độ cao nhất vào 6-9 giờ sáng và thấp nhất vào 9-11 giờ
tối. Nồng độ sắt huyết thanh cao nhất vào buổi chiều, thấp nhất vào 4 giờ sáng,
catecholamine ban ngày cao hơn ban đêm.
10. Thuốc điều trị:
Việc lấy mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân chưa
dùng thuốc là điều khó tránh khỏi. Một trong những nguyên nhân thông thường
nhất để nhận định sai kết quả xét nghiệm hóa sinh là không lưu ý hoặc không có
hiểu biết đầy đủ về những loại thuốc làm ảnh hưởng đáng kể đến kết quả xét
nghiệm. Cán bộ làm xét nghiệm cũng cần phải biết những ảnh hưởng của thuốc đối
với phương pháp xét nghiệm đang tiến hành và họ cũng phải biết bệnh nhân đang
dùng những loại thuốc gì.
Có
thể chí thành hai nhóm ảnh hưởng của thuốc:
- Nhóm ảnh hưởng đến sinh lý
của bệnh nhân:
Thuốc lợi niệu thiazid ảnh hưởng đến kết quả
xét nghiệm lipid huyết thanh
Thuốc tránh thai uống làm thay đổi nồng độ
của protein gắn với hormone, làm giảm nồng độ của hormone hoặc thuốc gắn với
protein
Thuốc chống lao làm tăng acid uric huyết
thanh
- Nhóm làm nhiễu phương pháp
xét nghiệm:
Paracetamol làm nhiễu một số xét nghiệm
Salicylat ảnh hưởng đến một số màng điện cực
chọn lọc ion
Tác dụng “nhiễu” đến phương pháp xét nghiệm
có thể được coi như ảnh hưởng đến kết quả giai đoạn trước xét nghiệm.
Một số thuốc có ảnh hưởng đến kết
quả xét nghiệm.
Các xét
nghiệm
|
Thuốc làm
tăng kết quả xét nghiệm
|
Thuốc làm
tăng kết quả xét nghiệm
|
Amylase
|
Morphin, Codein
|
Citrat, Fluorur
|
AST (GOT)
ALT (GPT)
Phosphatase kiểm
|
Androgen, Phenothiazin, Metyl DOPA, Erythromycin
|
|
Acid vanil mandelic
|
|
Các chất ức chế MAO
|
Bilirubin
|
Các Sunfonamid, các thuốc cản quang, các phenothiazid
|
|
Cholesterol
|
Androgen, Corticosteron
|
|
Creatinin
|
Glucose nồng độ cao
Vitamin C
|
|
Glucose
|
Adrenalin, Rimifon (INH)
Corticosteroid
Tiêm truyền Glucose
|
|
Calci
|
Kali
|
Fluorur
|
Clo
|
Tiêm truyền NaCl
|
ẢCTH
Thuốc lợi niệu có Hg
|
Kali
|
Tiêm dung dịch có Kali
|
ACTH
Các thuốc lợi niệu
Các Corticosteroid
Tiêm truyền Glucose
|
Tất cả những yếu tố trên được xếp
vào hai yếu tố là biến thiên kỹ thuật và biến thiên sinh học và phải được đánh
giá đúng khi nhận định kết quả xét nghiệm
-Biến thiên kỹ thuật là những biến thiên trước khi tiến hành xét nghiệm (do
lấy, bảo quản và vận chuyển mẫu thử) và những biến thiên trong quá trình tiến
hành xét nghiệm. Các thay đổi này ứng với độ lặp lại của xét nghiệm biểu thị
dưới dạng hệ số biến thiên. Đối với nhiều xét nghiệm hệ số biến thiên kỹ thuật
chấp nhận được là dưới 5%, đối với xét nghiệm khác như men là dưới 10 %
- Biến thiên sinh học là biến thiên cá thể và biến thiên quần thể
KIÓM TRA CHÊT L¦îNG
BẢN
CHẤT CỦA CÁC SAI SỐ TRONG QUÁ TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM
Quá trình tiến hành làm một xét nghiệm hóa
sinh thường có những bước sau:
-
Đo thể tích
nước cất hoặc dung dịch nước muối sinh lý để pha loãng mẫu bệnh phẩm
-
Đo thể tích
mẫu bệnh phẩm
-
Đo thể tích
thuốc thử dùng trong phản ứng làm xét nghiệm.
-
Trộn đều
-
Đợi thời gian
nhất định cho phản ứng thực hiện
-
Đo mật độ quang
của dung dịch làm xét nghiệm
-
Tính kết quả
bằng cách đối chiếu với mật độ quang của một mẫu chuẩn có nồng độ biết trước
Với những thiết bị phân
tích tự động, những giai đoạn xét nghiệm và thao tác xét nghiệm được đơn giản
hóa và rút ngắn đi nhiều.
Trong quá trình tiến hành làm
xét nghiệm ở mỗi bước đều có thể có những sai số không thể tránh khỏi mặc dù
người làm xét nghiệm thao tác rất cẩn thận nhất là trong 3 bước ban đầu khi đo
thể tích.
Mục tiêu chính của việc kiểm
tra chất lượng là phát hiện những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm
và hạn chế đến mức thấp nhất những sai số, vì vậy công tác kiểm tra chất lượng
dựa vào lý thuyết của những sai số xảy ra trong quá trình làm xét nghiệm, tức
là những sai số kỹ thuật
I. C¸c
sai sè
1. Sai sè th« b¹o hay bÊt
thêng
- Kh«ng thùc hiÖn ®óng thñ tôc xÐt nghiÖm
- NhÇm lÉn thuèc thö, dông cô ®o lêng, bíc sãng
- TÝnh sai kÕt qu¶
Sai sè nµy cã thÓ tr¸nh ®îc do
phô thuéc vµo chÊt lîng cña ngêi lµm xÐt nghiÖm, quá trình đào
tạo họ, vì vậy có thể tránh được những sai số bất thường bằng cách làm việc
thận trọng, tập trung và cÇn tæ chøc tèt phßng XN. Một số yếu
tố ngoại cảnh như vệ sinh, trật tự ngăn nắp của nơi làm việc, ánh sáng, thông
gió, tiếng ồn trong phòng xét nghiệm cũng tác động một phần đến chất lượng xét
nghiệm. Khối lượng công tác xét nghiệm quá nhiều so với khả năng cũng ảnh hưởng
tới kết quả xét nghiệm.
2. Sai sè bÊt ngê hay ngÉu
nhiªn
Thêng x¶y ra ngẫu nhiên, bÊt ngê, khã tr¸nh khái
- Do thuèc
thö háng
- Dông cô thñy tinh kh«ng chuÈn x¸c
- Dßng ®iÖn
kh«ng æn ®Þnh
- Thao t¸c
cña ngêi lµm xÐt nghiÖm cha thuÇn thôc
- ThiÕt bÞ
lµm xÐt nghiÖm kh«ng æn ®Þnh
3. Sai sè hÖ thèng
- Do chÊt lîng
thuèc thö xÊu
- ChuÈn sai, kh«ng chÝnh x¸c
- Kü thuËt
xÐt nghiÖm kh«ng ®Æc hiÖu
Lo¹i sai sè nµy chØ tr¸nh ®îc khi
t×m ®îc nguyªn nh©n. Sai sè nµy lµm kÕt qu¶ chuyÓn dÞch theo cïng mét híng.
II. Nguyªn liÖu cho KTCL
1. MÉu chuÈn:
Lµ mét dung dÞch chøa mét lîng nhÊt ®Þnh
chÊt chuÈn ( thùc ra lµ mét hãa chÊt cã ®é tinh khiÕt x¸c ®Þnh, biÕt tríc thêng
trªn 99%) dïng ®Ó chuÈn hãa mét kü thuËt ph©n tÝch vµ thiÕt lËp biÓu ®å chuÈn
cho kü thuËt ph©n tÝch ®ã
2. MÉu kiÓm tra:
Dïng ®Ó kiÓm tra ®é chÝnh x¸c vµ ®é x¸c
thùc cña kÕt qu¶ ph©n tÝch
MÉu kiÓm tra lµm nh mÉu bÖnh phÈm khi tiÕn hµnh ph©n tÝch
Chó ý
-
Mét dung dÞch chuÈn ®· ®îc dïng ®Ó chuÈn hãa mét kü thuËt ph©n tÝch th× dung
dÞch chuÈn nµy kh«ng ®îc dïng nh
mét mÉu kiÓm tra
-
Ngîc l¹i mét mÉu kiÓm tra kh«ng bao giê ®îc dïng lµm dung dÞch chuÈn ®Ó
thiÕt lËp biÓu ®å chuÈn
III. C¸c th«ng sè thèng
kª
1. TrÞ sè trung b×nh
- X
trung b×nh b»ng tæng c¸c gi¸ trÞ ®o chia cho sè lÇn ®o.
- TrÞ sè trung b×nh céng nµy ®Æc trng cho kÕt
qu¶ cña phÐp ®o tu©n theo luËt Gauss
2. §é lÖch chuÈn
- SD: standard deviation
- Gi¸ trÞ ®o tu©n theo ph©n bè chuÈn Gauss
- X± SD :
ChiÕm 68,2%
- X± 2SD:
ChiÕm 95,5%
- X± 3SD:
ChiÕm 99,7%
Th«ng
thêng lÊy ± 2SD lµ vïng cña c¸c trÞ sè
binh thêng trong mét quÇn thÓ gäi lµ chuÈn
3.
HÖ sè ph©n t¸n CV (coeficient of variation)
Lµ tû sè biÓu thÞ díi d¹ng phÇn tr¨m
cña ®é lÖch chuÈn trªn trÞ sè trung b×nh
VI. §é chÝnh x¸c vµ ®é x¸c thùc
1.
§Þnh
nghÜa ®é chÝnh x¸c
- XÐt nghiÖm ®îc coi lµ chÝnh x¸c khi nh÷ng
kÕt qu¶ xÐt nghiÖm thu ®îc ph©n t¸n Ýt xung quanh trÞ sè trung b×nh
- Sù
ph©n t¸n cña xÐt nghiÖm thu ®îc cµng nhá (tøc ®é lÖch chuÈn thÊp) th× ®é
chÝnh x¸c cµng cao.
- Sù thiÕu chÝnh x¸c cã thÓ do sai sè bÊt ngê
khã tr¸nh do thao t¸c hoÆc do m¸y mãc. Độ chính xác kém chủ yếu do thiếu cẩn thận trong quá trình làm xét nghiệm
- Sai cã thÓ do sai sè bÊt thêng do ngêi
lµm xÐt nghiÖm m¾c ph¶i nh nhÇm thuèc thö, nhÇm bíc sãng … . Chó ý trong
lµm viÖc cã thÓ tr¸nh ®îc sai sè nµy.
2. Kh¸i niÖm vÒ
®é lÆp l¹i
§é lÆp l¹i lµ ®é chÝnh x¸c cña c¸c kÕt
qu¶ xÐt nghiÖm ®îc thùc hiÖn trong thêi gian ng¾n bëi cïng mét ngêi lµm
trªn cïng mét ph¬ng tiÖn víi cïng mét kü thuËt xÐt nghiÖm
3. Nguyªn t¾c kiÓm tra ®é chÝnh x¸c
Để kiểm tra độ chính xác loại trừ ảnh hưởng của
những sai số bất ngờ, chỉ có phương pháp làm nhiều lần xét nghiệm với cùng kỹ
thuật xét nghiệm của cùng một mẫu xét nghiệm. Người ta thường xen vµo mét lo¹t xÐt nghiÖm
mét hoÆc nhiÒu mÉu huyÕt thanh kiÓm tra ®é
chÝnh x¸c mµ nång ®é kh«ng ®îc biÕt tríc. Huyết thanh này gọi là huyết thanh kiểm tra độ chính xác. Tiêu chuẩn đánh
giá độ chính xác của một kÕt qu¶ lµ tèt nÕu kÕt qu¶ cã tÝnh lÆp l¹i các kết quả xét nghiệm trên cùng một mẫu trong cùng
một điều kiện. NÕu kh«ng gièng nhau th× Ýt nhÊt còng chØ ph©n t¸n trong mét giíi h¹n
nhÊt ®Þnh.
Sự
lặp lại có thể được thực hiện trong một loạt xét nghiệm trong một ngày hoặc
trong nhiều ngày và được thống kê lại để tính toán và đánh giá.
- HuyÕt
thanh kiÓm tra ®é chÝnh x¸c
•
Cã thÓ tù pha b»ng dån c¸c huyÕt thanh thõa hµng
ngµy (bá vì hång cÇu, ®ôc, bilirubin cao), ly t©m, läc vµ b¶o qu¶n ë – 20 0 C.
•
Khi dïng ph¶i lµm tan vµ chó ý trén ®Òu huyÕt thanh
kiÓm tra.
BiÓu ®å kiÓm tra ®é chÝnh x¸c lµ biÓu ®å Levey-
Jennings
•
§êng ngang ë gi÷a t¬ng øng víi trÞ sè trung b×nh
•
Hai ®êng
ngang trªn díi trÞ sè trung b×nh t¬ng øng víi víi ®êng giíi h¹n tin cËy ±
2 SD
•
Hai ®êng
ngang trªn díi ®êng giíi h¹n tin cËy lµ ®êng giíi h¹n b¸o ®éng t¬ng øng
víi ± 3SD
- ChÊp nhËn khi kÕt qu¶ n»m trong kho¶ng tin cËy ± 2 SD
- ThËn träng: nÕu 1 hay 2 kÕt qu¶ n»m trong b¸o ®éng ± 3SD
- Kh«ng chÊp nhËn khi kÕt qu¶ n»m ngoµi
kho¶ng b¸o ®éng hoÆc 7 gi¸ trÞ kiÓm tra
liªn tiÕp n»m mét phÝa cña gi¸ trÞ trung b×nh hay 7 gi¸ trÞ cã xu híng t¨ng hoÆc gi¶m
xuèng liªn tôc
- §¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c
•
Dùa vµo ®é
lÖch chuÈn tøc sai sè tuyÖt ®èi hoÆc hÖ sè ph©n t¸n CV (sai sè t¬ng ®èi). §é
lÖch chuÈn vµ CV cµng nhá th× ®é chÝnh x¸c cµng cao.
•
Th«ng thêng kÕt qu¶ tèt CV kho¶ng 2%, víi ®a sè XN
kh«ng qu¸ 5%. Riªng Enzym, creatin,
cholesterol vµ bilirubin CV cã thÓ tõ 5
– 10%
4.
§Þnh nghÜa ®é x¸c thùc (hay ®óng)
Mét ph¬ng
ph¸p xÐt nghiÖm ®îc coi lµ x¸c thùc khi nh÷ng kÕt qu¶ xÐt nghiÖm thu ®îc
xÊp xØ b»ng trÞ sè thùc.
- KiÓm tra ®é
x¸c thùc ®Ó ph¸t hiÖn c¸c sai sè hÖ thèng, khã kh¨n khi x¸c ®Þnh trÞ sè thùc
trong mÉu huyÕt thanh kiÓm tra.
- ThiÕu x¸c
thùc khi m¸y kh«ng chuÈn x¸c, thuèc thö xÊu vµ ®Æc biÖt lµ kü thuËt xÐt nghiÖm
kh«ng ®Æc hiÖu
•
§Ó x¸c ®Þnh trÞ
sè thùc cÇn b»ng ph¬ng ph¸p chuÈn nh
hÊp thô nguyªn tö víi Canxi hoÆc hexokinase víi glucose.
•
Còng tiÕn hµnh kiÓm tra xen víi c¸c mÉu xÐt
nghiÖm nh lµm víi ®é chÝnh x¸c.
5. §¸nh gi¸ ®é
x¸c thùc
d lµ kho¶ng c¸ch gi÷a trÞ sè thùc cña mÉu
kiÓm tra vµ trÞ sè trung b×nh cña nhiÒu kÕt qu¶ xÐt nghiÖm
Cã d tuyÖt ®èi vµ D t¬ng ®èi (<5%)
- Tiêu chuẩn đánh giá độ xác thực: về nguyên tắc
khi độ xác thực có giá trị càng tin cậy khi hiệu số d nhỏ và tỷ số d/x càng
nhỏ. Kết quả xét nghiệm chỉ được phép chênh lệch so với trị số thực trong những
giới hạn nhất định. Thông thường độ xác thực chấp nhận được khi D< 5%. Với
một số kỹ thuật ít đặc hiệu D chấp nhận được có khi tới 10%
Các thông số đo độ chính xác và độ xác thực
Loại sai số
|
Sai số bất ngờ
|
Sai số hệ thống
|
Thông số sử dụng
|
Sự phân tán của các trị số thu
được xung quanh trị số trung bình x
|
s
|
Khoảng cách tuyệt đối giữa trị số
thu được với trị số thực x
|
d
|
Khoảng cách tương đối giữa trị số
thu được với trị số thực x
|
d/x
|
Đo
|
Độ chính
xác
|
Độ xác
thực
|
6.
Néi kiÓm tra chÊt lîng
Mçi phßng
xét nghiệm cÇn ®îc theo
dâi vµ ®¸nh gi¸ thêng xuyªn chÊt lîng cña c¸c xÐt nghiÖm. Ph¶i lµm hµng
ngµy, ®èi víi kiÓm tra ®é chÝnh x¸c ®Æt mét mÉu ë ®Çu lo¹t xÐt nghiÖm vµ mét
mÉu ë cuèi lo¹t xÐt nghiÖm.
Víi ®é
x¸c thùc ph¶i n»m trong kho¶ng tin cËy ®· biÕt râ nång ®é do mét sè labo quy
chiÕu x¸c ®Þnh
7.
Ngo¹i
kiÓm tra chÊt lîng
Thùc hiÖn víi hµng lo¹t phßng xét nghiệm ®Æc biÖt lµ nhằm so s¸nh víi phßng xét nghiệm quy chiÕu víi cïng mét mÉu xét
nghiệm vµ cïng
mét kü thuËt xét nghiệm. KÕt qu¶ chØ ®¸nh gi¸ nhÊt
thêi ®óng thêi ®iÓm kiÓm tra. Ngoại kiểm tra
chất lượng được thực hiện bởi một trung tâm kiểm chuẩn, trung tâm này phân phối
mẫu xét nghiệm đồng nhất cho các phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại
kiểm để làm xét nghiệm. Sau đó thu thập số liệu kết quả xét nghiệm để so sánh
và đánh giá chất lượng của phòng xét nghiệm. Trung tâm sẽ phân tích, phân loại
mức độ chưa đạt yêu cầu, đạt yêu cầu chất lượng tùy theo kỹ thuật xét nghiệm
được sử dụng (phương pháp xét nghiệm, máy móc, thuốc thử). Qua thống kê theo
dõi, các phòng xét nghiệm quá trình cải thiện chất lượng xét nghiệm của mình
theo thời gian và so sánh với các phòng xét nghiệm khác. Nên nhớ công tác ngoại
kiểm tra hỗ trợ cho kiểm tra chất lượng nhưng không thay thế cho nội kiểm tra.
- Mục đích của ngoại kiểm tra:
- Đảm bảo sự tin cậy cho người
sử dụng, cả thầy thuốc và bệnh nhân rằng kết quả xét nghiệm là chính xác và tin
cậy
- Đánh giá và so sánh chất lượng
xét nghiệm của các phòng xét nghiệm khác nhau ở mức độ khu vực, quốc gia và
quốc tế.
- Xác định được những sai số về
kết quả xét nghiệm và đề xuất những biện pháp khắc phục, sửa chữa.
- Khuyến khích việc sử dụng
những phương pháp chuẩn, những thuốc thử và máy móc xét nghiệm chất lượng tốt.
- Khuyến khích việc áp dụng
thường xuyên công tác nội kiểm tra.
-
Tèt nhÊt dïng mét mÉu kiÓm tra kh¸ch quan (Biorad) cho c¶ néi vµ ngo¹i
kiÓm do kh«ng s¶n xuÊt cïng nguyªn liÖu víi chuÈn (Calibrator) do nÕu cïng
nguyªn liÖu c¶ calibrator vµ control cïng xuèng cÊp cho kÕt qu¶ b×nh thêng nhng
thùc sù lµ sai.
V. LUẬT Westgard
•
LuËt Westgard
®¸nh gi¸ ®é chÝnh x¸c cã 5 trêng hîp kh«ng chÊp nhËn kÕt qu¶
•
- LuËt 1:3S : Mét
kÕt qu¶ vît ± 3 SD
•
- LuËt 2:2S: Hai
kÕt qu¶ liªn tôc cïng vît qu¸ giíi h¹n - 2 SD hoÆc cïng vît + 2 SD
•
- LuËt R:4S: Mét
kÕt qu¶ vît + 2 SD vµ mét kÕt qu¶ vît
- 2 SD
•
- LuËt 4: 1S: kÕt
qu¶ kiÓm tra liªn tiÕp cïng vît qu¸ + 1SD hoÆc cïng vît qu¸ - 1SD
•
- LuËt 10:mean:
10 kÕt qu¶ kiÓm tra liªn tiÕp r¬i vµo mét phÝa cña gi¸ trÞ trung b×nh
Luật 1:3S
Luật 1:2S
Luật 2:2S
Luật R:4S
Luật 4:1S
Luật 10:mean
Ở trong mỗi trường hợp không được chấp
nhận trên, phải loại trừ những kết quả xét nghiệm của lô xét nghiệm tương ứng,
tìm nguyên nhân gây sai số, loại trừ các nguyên nhân gây sai số trước khi làm
lại lô xét nghiệm mới với cùng một mẫu kiểm tra độ chính xác mới.
a.
HiÖn tîng Shift (lÖch)
Khi huyÕt
thanh kiÓm tra ngoµi giíi h¹n 1S trong 6 ngµy liªn tiÕp trªn cïng mét phÝa cña
sè trung b×nh
Nguyªn nh©n
- §iÖn cùc bÞ
háng hoÆc vì
- M¸y bÈn,
bät khÝ, thay ®æi nhiÖt ®é
- ChÊt lîng
chÊt chuÈn kh«ng tèt
- M¸y kÐm
nhËy
- §Æt sè 0
cho blank kh«ng ®óng
- ThÓ tÝch
thuèc thö hoÆc bÖnh phÈm kh«ng ®óng
- BiÕn thiªn
kü thuËt hoÆc biÕn thiªn cña bÖnh nh©n
a. HiÖn tîng Trend (trît)
X¶y ra khi gi¸ trÞ huyÕt thanh kiÓm tra
t¨ng hoÆc gi¶m trong 6 ngµy liªn tiÕp. Cßn gäi lµ hiÖn tîng tr«i d¹t (Drift)
trît lªn hoÆc trît xuèng vît 1S. Do:
- §iÖn cùc giµ, nhiÔm bÈn kÝnh läc, cuvet
bÞ ¨n mßn bëi kiÒm hay acid
- TÝch tô Protein hoÆc tña vµ lo¹i Protein
kh«ng hoµn toµn
- Gi¸ trÞ Standard thay ®æi
- Thuèc thö háng do nhiÔm bÈn hoÆc lÉn
thuèc thö kh¸c
- Níc cÊt kh«ng tinh khiÕt
-
Cã sù kÕt tinh
|